message.gif

治療相談フォーム

nhs-004.gif

  • 長年治療を続けているが、病気が良くならない方
  • 自分の症状に合った治療方法がしりたい方
  • 漢方薬・ハーブを試してみたい方
  • 蔡内科皮膚科クリニックの治療に関するお問い合わせなど

お気軽にご連絡ください。

 

 

.

お名前(必須)

(例:山田太郎)
メールアドレス(必須)

(例:xxxxx@xyz.jp)
半角でお願いします。
メールアドレス(確認)(必須)

(例:xxxxx@xyz.jp)
半角でお願いします。
生年月日

(例:2007/1/1)
半角でお願いします。
性別
男性
女性
(性別を選択して下さい。)
現在の症状
※2500 文字以内でお願いします
現在治療を受けていますか。
受けている方は、どのような治療を受けているか, 又使用してる薬なども出来るだけ詳しくご連絡ください。
※2500 文字以内でお願いします
ご質問はこちらへどうぞ
何かご質問等ありましたらお気軽にお問い合わせください。 (必須)
※2500 文字以内でお願いします

内容をご確認の上、よろしければ下記ボタンをクリックして下さい。

(上記ボタンを押した後、次の画面がでるまで、4〜5秒かかりますので、続けて2回押さないようにお願いいたします。)

入力がうまくいかない場合は、上記内容をご記入の上、メールにてお申込ください。